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医疗费用报销需要哪些资料(医疗费用报销怎么计算)

医疗费用报销需要哪些资料(医疗费用报销怎么计算)

06-06 16:06 1次浏览

生病住院是一笔很大的开销,很多普通家庭面临这种问题的时候都会面临巨大的经济困难。

医保政策保证了居民生病住院的难题,在能够报销一部分的费用,对于居民来说是非常大的福利。

可是我国医保报销是有相关规定的,你知道医保的报销范围是什么吗?医保报销费用是怎么算出来的?

下面一起来了解一下吧。

01

医保的报销范围

医保能够报销哪些,主要看医保目录。医保目录包括医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录。

医保药品目录

分为甲类和乙类。甲类目录里的药品可以全额纳入报销范围,之后按规定比例报销;

乙类目录里的药品需要个人自付一定比例,剩下的部分纳入报销范围,再按规定比例报销。

如:减肥药、解酒药、治疗不孕不育等药品不能报销。

诊疗项目目录

临床诊疗必需、安全有效、费用适宜且由物价部门制定了收费标准的诊疗项目。

如:挂号费、病历工本费、美容项目、整容项目等不能报销。

医疗服务设施目录

定点医疗机构提供的,在接受诊断、治疗和护理过程中必须的服务设施。

如:急救车、住院陪护费、洗理费和文娱活动费等不能报销。

02

医保报销的影响因素

定点医药机构

基本医疗保险定点医药机构包括定点医疗机构和定点药店,是指经统筹地区医疗保障部门审查获得医保定点资格,并经医保经办机构确定且与之签订了有关协议的,为基本医疗保险参保人员提供医药服务并承担相应责任的机构。

根据国家基本医疗保险就医管理规定,医疗保险实行定点医疗制度,参保人员定点医药机构就医发生的医疗费用,医保按规定予以报销。

“三个目录”

为保障参保人员基本医疗需求,规范基本医疗保险用药、诊疗等方面的管理,基本医疗保险规定了药品目录、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围(俗称“三大目录”)。

参保人员在定点医院发生的符合三大目录的相关医疗费用,医疗保险基金按照规定给予支付。

起付线&封顶线

起付标准也称“起付线”,是指参保人员在享受医疗费用报销之前需要自己先行支付的费用额度。

最高支付限额也称“封顶线”,是指基本医疗保险基金支付参保人员医疗费用的上限。

超出最高支付限额以上的医疗费用,基本医疗保险基金不再支付。

报销比例

起付标准以上至最高支付限额以下,医保基金对参保人员医疗费用的报销比例。

通常各地三级、二级、一级医疗机构的报销比例依次提高。

特别提醒:各地起付线、封顶线、报销比例可能不尽相同,请咨询本地的医保部门。

医保报销公式

报销的计算方法:

医保报销费用=【(甲类药品全部费用+乙类药品扣除自付部分的费用+其他符合医保规定的费用)-起付线】×报销比例

假设:

城镇在职职工小郭某次门诊就医,发生了医保目录范围内的诊疗等费用2000元;

甲类药品费用3000元,乙类药品费用5000元,乙类药品的自付比例是10%,起付线是1800元,在社区医院就医其报销比例为90%。

报销方法是:

甲类药全部费用3000元,加上将乙类药品扣除自付外的其余费用4500元(乙类药品自付部分为5000*10%=500元),再加上符合医保规定的诊疗等费用2000元,合计9500元。

扣除1800元的起付线,纳入报销范围的费用是7700元。

则本次小郭的医疗费用,医保能够报销7700*90%=6930元。

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