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北京市公费医疗报销规定(北京市公费医疗报销范围目录)

北京市公费医疗报销规定(北京市公费医疗报销范围目录)

06-05 19:59 1次浏览

北京惠民保——北京普惠健康保已上线,专属北京市基本医疗保险参保人,是由政府监督、保险公司承保的商业补充医疗保险。

北京普惠健康保参保时间截止到2021年9月30日,所有保单将会在2022年1月1日统一生效,保障期限为:2022.01.01~2022.12.31。

一、北京普惠健康保怎么样?首先来看保障责任。

我们从5个纬度出发,来看看北京普惠健康保是否值得买?

1.健康告知是否能过

保险责任好不好都是其次,能不能买才是关键,而能不能买的前提是能否通过健康告知。

北京普惠健康保无健康告知,任何北京市基本医疗保险在保状态的参保人员均可购买。

就算是罹患癌症也可参保,并可以报销,只是免赔额更高、报销比例更低。

2.保险责任是否齐全

北京健康普惠保有3大保障内容:

其中:

自付一:起付线+按规定应由个人承担部分+封顶线以上部分

自付二:医保内药品需个人负担部分+医保内治疗检查需个人负担部分+医用材料需个人负担部分

自费:不属于本市医保目录范围而全部由个人支付的费用

医保目录内住院+门诊个人自付费用

年报销限额:100万元/年免赔额:承保期间当年的北京市大病医疗保险起付标准(2020年为例:城镇职工3.95万,城乡居民3.04万),如起付标准政策调整,则免赔额也相应调整;报销比例:健康人群80%,特定既往症人群40%医保目录外住院个人自费费用

年报销限额:100万/年免赔额:健康人群2万,特定既往症人群4万报销比例:健康人群70%,特定既往症人群35%其中,单一药品赔付上限为30万/年,单一植体或耗材赔付上限为10万/年。

特定药品医疗费用

年报销限额:25种国内特药50万/年,75种国外特药50万/年;免赔额:健康人群2万、特定既往症人群4万;报销比例:健康人群60%,特定既往症人群30%。3.续保条件是否友好

根据条款,北京普惠健康保不保证续保。

但我们也该清楚一点,这虽然是由保险公司承保的商业健康保险产品,但却由政府监督并主导,旨在进一步提高广大北京医保参保人员应对高额医疗费用负担的能力,是北京多层次医疗保障体系的重要组成部分。

所以,从这一点来说,稳定性是有所保障的,倒也不必太过担心。

4.增值服务是否全面

北京普惠健康保提供25种增值服务,且全部免费。

包含出院后5次复查陪诊或上门护理服务,服务人员为执业护士。

其中,每次复查陪诊服务不超过4小时,每次上门护理可在25项服务(单项服务清单)中任选最多5个项目,但每次上门护理服务时长不超过2小时,服务方提供所有的护理所需耗材。

ps:具体以增值服务清单为准~

5.价格高低

北京普惠健康保统一价格,无论男女老少,均为195元/年。

不过离谱的是,看到一些人竟然说195元价格略贵,并不值得投保,可一年195元的保费投入,对北京市民来讲,真的贵吗?

二、常见疑问从条款出发,解答一些大家比较关心的问题。

1.投保需要体检吗?

本来买保险和体检没有任何联系,能不能买取决于健康状况是否符合健康告知。

北京普惠健康保无健康告知,只要是北京市基本医保在保状态的参保人员均可购买。

其中,包括北京市公费医疗参保人、城镇职工医保参保人、城乡居民医保参保人等。

2.什么是免赔额?免赔额怎么用?

免赔额也称起付线,只有可赔付金额超过了免赔额,保险公司才会赔。

北京普惠健康保免赔额属于年免赔额,符合保险责任的医疗花费且一年累计超过免赔额的部分,即可按合同约定的报销比例赔付。

3.哪些是特定既往症?特定既往症能赔吗?

特定既往症包括如下5类:

恶性肿瘤;

肝肾疾病:①肾功能不全 ②肝功能不全;

心脑血管及糖脂代谢疾病:①心脏类疾病 ②脑血管疾病 ③高血压III级 ④糖尿病;

肺部疾病:①慢性阻塞性肺病 ②慢性呼吸衰竭;

其他疾病:①系统性红斑狼疮 ②再生障碍性贫血 ③溃疡性结肠炎。

特定既往症可以投保、也可以赔付,但免赔额、报销比例与健康人群有所区别,具体以产品保障方案为准。

4.参保期和保障期为什么要间隔三个月?

北京普惠健康保紧密衔接基本医疗保险,保障自2022年1月1日生效是为了和医保保障期间保持一致。

5.在社区医保定点医院看病,可以报自费费用吗?

不可以!

医保目录外住院自费费用,只有在二级(含)及以上公立医院普通部住院,符合保险责任前提下,在扣除约定免赔额后才可按约定比例报销。

三、报销案例演示1.背景

Y先生53周岁,为北京市城乡居民医疗保险参保人。

2021年7月以健康人群身份投保北京普惠健康保,缴费195元,2022年1月1日保障正式生效。

2.出险

北京普惠健康保生效后,Y先生因肺癌在北京市某三甲医院就诊,同一保单年度内多次门诊+住院治疗,总治疗费用85.2万元(门诊4.2万元+住院81万元)。

医保统筹基金报销25.45万元大病保险基金报销25.41万元个人负担医疗费用34.34万元 (自付一和自付二共14.64万元+自费19.7万元)3.报销

住院后,Y先生第一时间向保险公司报案,并在出院后申请北京普惠健康保报销。

医保内门诊+住院医疗费用

可报销金额=(自付一+自付二-免赔额)*报销比例=(14.64万-3.04万)*80%=9.28万元

医保外住院医疗费用(自费部分)

可报销金额=(自费部分-免赔额)*报销比例=(19.7万元-2万元)*70%=12.39万元

综上,如果没有投保北京普惠健康保,Y先生就需完全承担34.34万元。

但投保北京普惠健康保后,Y先生可报销(9.28万+12.39万)=21.67万元,而自己只需要负担12.67万元。

PS:详细保障方案见投保界面相关内容,报销金额以实际为准,上述案例仅作演示使用,不作为理赔依据。

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